契約日○○○販売店名○販売住所○電話番号○商品名・役務の種類右記日付の契約は解除します︒住所切手年○月○日○○○○○○販売株式会社○○様御中ご住所ご契約者名電話番号（注）クーリング・オフ制度のお知らせについて以下の「クーリング・オフのお知らせ」の規程対象のお客様は、ＬＰガス販売にあたって、「特定商取引法の訪問販売等に当たる場合のみ」適用させていただいておりますので、ご了承をお願いいたします。１．お客様が、訪問販売及び電話勧誘販売で契約された場合、本書面を受領された日から８日を経過するまでは、書面（下図参照）により、無条件で申し込みの撤回を行うこと（以下「クーリング・オフ」といいます。）ができ、その効力は、書面を発信したとき（郵便消印日付等）から発生します。ただし、現金取引（契約したその場で商品の引き渡しを受け、あるいは役務の提供を受け、かつ代金の全部を支払うこと）で、その代金が３，０００円未満のときは、クーリング・オフはできません。２．この場合お客様は、①損害賠償及び違約金の支払を請求されることはありません。②すでに引き渡された商品の引き取りに要する費用や移転された権利の返還に要する費用は事業者が負担します。③すでに代金または対価の一部または全部を支払っている場合は、速やかにその全額の返還を受けることができます。④商品を使用若しくは消費し、または権限を行使して得られた利益に相当する金銭の支払い義務はありません。また、役務の提供を受けた、または施設を利用した場合でも当該契約に基づく対価の支払義務はありません。⑤役務の提供に伴い、土地または建物その他の工作物の現状が変更された場合には、無料で元の状態にもどすよう請求できます。３．上記クーリング・オフの行使を防げるために事業者が不実のことを告げたことにより、お客様が誤認し、または威迫したことにより、困惑してクーリング・オフを行わなかった場合は、事業者から、クーリング・オフ妨害の解消のための書面が交付され、その内容について、説明を受けた日から８日を経過するまでは、書面によりクーリング・オフすることができます。次ページのように「ハガキ」等に必要事項をご記入の上、販売店宛てに郵送してください。４．クーリング・オフの行使の方法下図のように「ハガキ」等に必要事項をご記入の上、販売店宛てに郵送してください。郵便はがき①先の参考例は「ハガキ」によるものですが､簡易書留が確実です。また、内容証明郵便､特定記録郵便、書留等も確実です。②ほかに記入するものは、・商品等の金額・支払った金額（○○○円）を至急ご返送ください・振込先・既に受け取っている商品を早急に引取ってもらうこと等を記入します。クーリング・オフのお知らせ
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